noticias

Prepárese para converterse en médico, desenvolver os seus coñecementos, liderar unha organización sanitaria e avanzar na súa carreira coa información e os servizos do Grupo NEJM.
Especulouse que en contextos de alta transmisión, o control da malaria na primeira infancia (<5 anos) pode atrasar a adquisición da inmunidade funcional e cambiar a mortalidade infantil de menores a maiores.
Utilizamos datos dun estudo de cohorte prospectivo de 22 anos no sur de Tanzania rural para estimar a asociación entre o uso temperán de mosquiteros tratados e a supervivencia ata a idade adulta. Todos os nenos nacidos na zona de estudo entre o 1 de xaneiro de 1998 e o 30 de agosto de 2000 foron invitados a participar no programa. o estudo lonxitudinal de 1998 a 2003.Os resultados de supervivencia dos adultos validáronse en 2019 mediante a divulgación comunitaria e as chamadas de teléfono móbil.Utilizamos modelos de risco proporcional de Cox para estimar a asociación entre o uso de mosquiteros tratados na primeira infancia e a supervivencia na idade adulta, axustada para os posibles factores de confusión.
Inscribíronse un total de 6706 nenos. En 2019, verificamos a información do estado vital de 5983 participantes (89%). Segundo os informes das primeiras visitas de divulgación comunitaria, preto dunha cuarta parte dos nenos nunca durmiu baixo unha rede tratada, a metade durmía baixo unha rede tratada. nalgún momento, e o cuarto restante sempre durmía baixo unha rede tratada.Durmir baixo tratamentomosquiteras.O cociente de risco comunicado para a morte foi de 0,57 (intervalo de confianza [IC] do 95 %, 0,45 a 0,72). menos da metade das visitas. O cociente de risco correspondente entre os 5 anos e a idade adulta foi de 0,93 (IC do 95 %, 0,58 a 1,49).
Neste estudo a longo prazo sobre o control precoz da malaria en contextos de alta transmisión, os beneficios de supervivencia do uso precoz de redes tratadas persistiron na idade adulta. (Financiado pola cátedra Eckenstein-Geigy e outros).
A malaria segue sendo a principal causa de enfermidade e morte a nivel mundial.1 Das 409.000 mortes por malaria en 2019, máis do 90% ocorreron en África subsahariana e dous terzos das mortes ocorreron en nenos menores de cinco anos.1 Insecticida- as redes tratadas foron a columna vertebral do control da malaria desde a Declaración de Abuja de 2000 2 . Unha serie de ensaios aleatorios por grupos realizados na década de 1990 mostraron que as redes tratadas tiñan un beneficio substancial de supervivencia para os nenos menores de 5 anos.3 Principalmente debido a grandes distribución a escala, 2019.1 O 46 % das poboacións con risco de malaria en África subsahariana dormen en mosquiteras tratadas
Como a evidencia xurdiu na década de 1990 sobre o beneficio de supervivencia das redes tratadas para nenos pequenos, a hipótese de que os efectos a longo prazo das redes tratadas sobre a supervivencia en ambientes de alta transmisión serán inferiores aos efectos a curto prazo, e mesmo pode ser negativo, debido á ganancia neta de adquirir inmunidade funcional.atrasos relacionados.4-9 Non obstante, a evidencia publicada sobre esta cuestión limítase a tres estudos de Burkina Faso, Ghana,11 cun seguimento de non máis de 7,5 anos e Kenia.12 Ningunha destas publicacións mostrou evidencia dun cambio na infancia. mortalidade desde a idade nova ata a vellez como resultado do control da malaria na primeira infancia. Aquí, informamos datos dun estudo de cohorte prospectivo de 22 anos no sur de Tanzania rural para estimar a asociación entre o uso de mosquiteras tratadas na primeira infancia e a supervivencia na idade adulta.
Neste estudo de cohorte prospectivo, seguimos os nenos desde a primeira infancia ata a idade adulta. O estudo foi aprobado polos comités de revisión ética relevantes de Tanzania, Suíza e o Reino Unido. Os pais ou titores de nenos pequenos deron o seu consentimento verbal aos datos recollidos entre 1998 e 2003. .En 2019, obtivemos o consentimento escrito dos participantes entrevistados persoalmente e o consentimento verbal dos participantes entrevistados por teléfono. O primeiro e o último autores garanten a integridade e precisión dos datos.
Este estudo realizouse no Sitio de Vixilancia Demográfica e de Saúde Rural de Ifakara (HDSS) nas rexións de Kilombero e Ulanga de Tanzania.13 A área de estudo estaba formada inicialmente por 18 aldeas, que posteriormente se dividiron en 25 (Fig. S1 no Apéndice Suplementario, dispoñible co texto completo deste artigo en NEJM.org).Todos os nenos nacidos de residentes do HDSS entre o 1 de xaneiro de 1998 e o 30 de agosto de 2000 participaron no estudo de cohortes lonxitudinal durante visitas domiciliarias cada 4 meses entre maio de 1998 e abril de 2003. De 1998 a 2003, os participantes recibiron visitas HDSS cada 4 meses (Fig. S2).De 2004 a 2015, o estado de supervivencia dos participantes que se sabe que viven na zona rexistrouse en visitas rutineiras de HDSS.En 2019, realizamos enquisas de seguimento. a través de comunicación comunitaria e teléfonos móbiles, verificando o estado de supervivencia de todos os participantes, independentemente do lugar de residencia e dos rexistros do HDSS. A enquisa baséase na información da familia proporcionada durante a inscrición. Creamos unha lista de busca para cada aldea do HDSS, que mostra o nome e os apelidos. de todos os antigos membros da familia de cada participante, xunto coa data de nacemento e o líder comunitario responsable da familia no momento do rexistro. Nas reunións cos líderes da comunidade local, revisouse a lista e identificáronse outros membros da comunidade para axudar a rastrexar.
Co apoio da Axencia Suíza para o Desenvolvemento e a Cooperación e o Goberno da República Unida de Tanzania, estableceuse na zona de estudo un programa para realizar investigacións sobre mosquiteras tratadas en 1995.14 En 1997, un programa de mercadotecnia social destinado a distribuír e promover e recuperando parte do custo das redes, introduciu o tratamento con rede.15 Un estudo de casos e controles aniñados mostrou que as redes tratadas estaban asociadas cun aumento do 27% na supervivencia en nenos de 1 mes a 4 anos (intervalo de confianza [IC] do 95%). 3 ao 45).15
O resultado principal foi a supervivencia verificada durante as visitas domiciliarias. Para os participantes que faleceron, a idade e o ano de morte obtivéronse dos pais ou doutros membros da familia. A principal variable de exposición foi o uso de mosquiteras entre o nacemento e os 5 anos de idade ("net uso nos primeiros anos”). Analizamos a dispoñibilidade da rede a nivel de uso individual e comunitario. Para o uso persoal das mosquiteras, durante cada visita domiciliaria entre 1998 e 2003, preguntouse á nai ou á persoa coidadora do neno se a nai ou a persoa coidadora do neno durmiran. baixo a rede a noite anterior, e se é así, se e cando a rede foi insecticida- Manipulación ou lavado.Resumímos a exposición de cada neno durante o primeiro ano a redes tratadas como a porcentaxe de visitas nas que se informou que os nenos durmían baixo redes tratadas. .Para a propiedade da rede de tratamento a nivel de aldea, combinamos todos os rexistros dos fogares recollidos entre 1998 e 2003 para calcular a proporción de fogares de cada aldea que posuían polo menos unha rede de tratamento por ano.
Os datos sobre a parasitemia da malaria recolléronse en 2000 como parte dun programa de vixilancia integral para a terapia combinada antipalúdica. O 16 de maio, nunha mostra representativa de familias HDSS, a parasitemia foi medida por microscopía de película grosa en todos os membros da familia de 6 meses ou máis ata xullo de 2000. , 2001, 2002, 2004, 2005 Ano e 2006.16
Para maximizar a calidade dos datos e a integridade do seguimento en 2019, reclutamos e adestramos un equipo de entrevistadores experimentados que xa tiñan un amplo coñecemento local. Para algunhas familias, a información sobre a educación dos coidadores, os ingresos familiares e o tempo ata o centro médico non estaba dispoñible. Utilizouse a imputación múltiple mediante ecuacións en cadea para ter en conta os datos de covariables que faltan no noso resultado principal. Utilizáronse todas as variables enumeradas na táboa 1 como preditores para estas imputacións. Realizouse un estudo de caso completo adicional para garantir que os resultados non eran sensibles á imputación. método escollido.
As estatísticas descritivas iniciais incluíron a media das visitas de seguimento e a mortalidade por sexo, ano de nacemento, educación do coidador e categoría de ingresos do fogar. A mortalidade estímase como mortes por cada 1000 persoas-ano.
Ofrecemos datos sobre como cambiou a cobertura da rede co paso do tempo. Para ilustrar a relación entre a propiedade dos fogares de mosquiteros tratados a nivel de aldea e a transmisión local da malaria, creamos un diagrama de dispersión da cobertura de mosquitos tratados a nivel de aldea e a prevalencia de enfermidades parasitarias a nivel de aldea. en 2000.
Para estimar a asociación entre o uso da rede e a supervivencia a longo prazo, primeiro estimamos as curvas de supervivencia estándar de Kaplan-Meier non axustadas comparando os nenos que informaron durmindo baixo a rede tratada durante polo menos o 50% das primeiras visitas con aqueles resultados de supervivencia. mosquiteras en menos do 50 % das primeiras visitas. O límite do 50 % escolleuse para que coincida coa definición simple "a maioría das veces". Para garantir que os resultados non se viron afectados por este truncamento arbitrario, tamén estimamos o estándar Kaplan-Meier non axustado. Curvas de supervivencia que comparan nenos que sempre informaron durmindo baixo a rede tratada con aqueles que nunca informaron durmindo baixo a rede tratada Resultados de supervivencia dos nenos baixo a rede.Estimamos curvas de Kaplan-Meier sen axustar para estes contrastes despois de todo o período (0 a 20 anos) e a primeira infancia (5 a 20 anos). Todas as análises de supervivencia limitáronse ao tempo entre a primeira entrevista da enquisa e a última entrevista da deu lugar a truncamento esquerdo e censura á dereita.
Usamos os modelos de risco proporcional de Cox para estimar tres principais contrastes de interese, condicionados a factores de confusión observables: en primeiro lugar, a asociación entre a supervivencia e a porcentaxe de visitas nas que os nenos durmían baixo redes tratadas;en segundo lugar, Diferenzas na supervivencia entre os nenos que usaron redes tratadas en máis da metade das súas visitas e os que usaron redes tratadas en menos da metade das súas visitas;En terceiro lugar, as diferenzas de supervivencia entre os nenos sempre informaron de durmir nas súas primeiras visitas. Baixo mosquiteras tratadas, os nenos nunca informaron de durmir baixo redes tratadas durante estas visitas. Para a primeira asociación, a porcentaxe de visita analízase como un termo lineal. Unha análise de residuos de martingala realizouse para confirmar a adecuación desta hipótese de linealidade. Utilizouse a análise residual de Schoenfeld17 para probar a hipótese de riscos proporcionais. Para ter en conta a confusión, todas as estimacións multivariantes para as tres primeiras comparacións axustáronse para a categoría de ingresos do fogar, o tempo ata o centro médico máis próximo, o coidado do coidador. categoría de educación, sexo do neno e idade do neno.nacido.Todos os modelos multivariantes tamén incluíron 25 interceptos específicos de aldea, o que nos permitiu excluír as diferenzas sistemáticas en factores a nivel de aldea non observados como posibles factores de confusión. Para garantir a robustez dos resultados presentados con respecto ao modelo empírico escollido, tamén estimamos dous contrastes binarios usando núcleos, calibres e algoritmos de coincidencia exacta.
Dado que o uso temperán das redes tratadas podería explicarse por características non observadas do fogar ou do coidador, como o coñecemento da saúde ou a capacidade dun individuo para acceder aos servizos médicos, tamén estimamos un modelo a nivel de aldea como cuarto contraste. Para esta comparación, nivel medio de propiedade familiar de redes tratadas (entrada como termo lineal) nos 3 primeiros anos nos que se observou aos nenos como a nosa principal variable de exposición. A exposición a nivel de aldea ten a vantaxe de depender menos das covariables individuais ou do fogar e debería polo tanto, verse menos afectado pola confusión. Conceptualmente, o aumento da cobertura a nivel de aldea debería ter un maior efecto protector que o aumento da cobertura individual debido a maiores efectos sobre as poboacións de mosquitos e a transmisión da malaria.18
Para ter en conta o tratamento neto a nivel de aldea, así como as correlacións a nivel de aldea de forma máis xeral, calculáronse os erros estándar mediante o estimador de varianza robusta de cluster de Huber. Os resultados indícanse como estimacións puntuais con intervalos de confianza do 95 %. Os anchos dos intervalos de confianza non son axustado para a multiplicidade, polo que os intervalos non deben utilizarse para inferir asociacións establecidas. A nosa análise primaria non se especificou previamente;polo tanto, non se informaron valores P. A análise estatística realizouse mediante o software Stata SE (StataCorp) versión 16.0.19
Desde maio de 1998 ata abril de 2003, un total de 6706 participantes nados entre o 1 de xaneiro de 1998 e o 30 de agosto de 2000 foron incluídos na cohorte (Figura 1).As idades de matrícula oscilaron entre os 3 e os 47 meses, cunha media de 12 meses. En maio de 1998 e abril de 2003, morreron 424 participantes. En 2019, verificamos o estado vital de 5.983 participantes (o 89 % da matrícula). Un total de 180 participantes morreron entre maio de 2003 e decembro de 2019, o que resultou nunha taxa de mortalidade bruta global de 6,3 mortes por cada 1000 persoas-ano.
Como se mostra na táboa 1, a mostra foi equilibrada por sexos;de media, os nenos estaban matriculados pouco antes de cumprir un ano e seguidos durante 16 anos. A maioría dos coidadores remataron a educación primaria e a maioría dos fogares teñen acceso á auga da billa ou de pozo. A táboa S1 ofrece máis información sobre a representatividade da mostra do estudo. O número observado de mortes por cada 1.000 persoas-ano foi o máis baixo entre os nenos con coidadores de alta educación (4,4 por cada 1.000 persoas-ano) e o máis alto entre os nenos que estaban a máis de 3 horas fóra dun centro médico (9,2 por cada 1.000 persoas-ano) e entre os fogares carentes de información sobre educación (8,4 por 1.000 persoas-ano) ou ingresos (19,5 por 1.000 persoas-ano).
A Táboa 2 resume as principais variables de exposición. Aproximadamente unha cuarta parte dos participantes do estudo nunca durmiu baixo unha rede tratada, outra cuarta parte informou de durmir baixo unha rede tratada en cada visita temperá e a metade restante durmiu baixo algunhas pero non todas. mosquiteras no momento da visita.A proporción de nenos que sempre durmían baixo mosquiteras tratadas pasou do 21% dos nacidos en 1998 ao 31% dos nacidos en 2000.
A táboa S2 ofrece máis detalles sobre as tendencias xerais no uso da rede entre 1998 e 2003. Aínda que se informou de que o 34 % dos nenos durmían baixo mosquiteras tratadas a noite anterior en 1998, en 2003 ese número aumentara ata o 77 %. A figura S3 mostra o frecuencia neta de uso tratada no inicio da vida. A figura S4 mostra a alta variabilidade da propiedade, con menos do 25% dos fogares que tiñan redes tratadas na aldea de Iragua en 1998, mentres que nas aldeas de Igota, Kivukoni e Lupiro, máis do 50% dos fogares tiñan redes tratadas no mesmo ano.
Móstranse curvas de supervivencia de Kaplan-Meier non axustadas. Os paneis A e C comparan as traxectorias de supervivencia (sen axustar) dos nenos que informaron usar redes tratadas durante polo menos a metade do número de visitas a aqueles que usaron con menos frecuencia. Os paneis B e D comparan nenos que nunca informaron durmindo baixo redes tratadas (23% da mostra) con aqueles que sempre informaron de durmir baixo redes tratadas (25% da mostra).pista axustada). O recuadro mostra os mesmos datos nun eixe Y ampliado.
Figura 2 Comparación das traxectorias de supervivencia dos participantes ata a idade adulta baseada no uso temperán de redes tratadas, incluíndo estimacións de supervivencia para todo o período (Figuras 2A e 2B) e curvas de supervivencia condicionadas á supervivencia ata os 5 anos de idade (Figuras 2C e 2D).A rexistráronse un total de 604 mortes durante o período de estudo;485 (80%) ocorreron nos primeiros 5 anos de vida. O risco de mortalidade alcanzou o seu máximo no primeiro ano de vida, diminuíu rapidamente ata os 5 anos, despois permaneceu relativamente baixo, pero aumentou lixeiramente ao redor dos 15 anos (Fig. S6). un por cento dos participantes que usaron de forma consistente redes tratadas sobreviviron ata a idade adulta;este tamén foi o caso de só o 80% dos nenos que non usaron mosquiteros tratados no inicio (táboa 2 e figura 2B). A prevalencia de parasitos en 2000 estivo fortemente correlacionada negativamente coas mosquiteras tratadas que posuían os fogares de nenos menores de 5 anos (coeficiente de correlación). , ~ 0,63) e nenos de 5 anos ou máis (coeficiente de correlación, ~ 0,51) (Fig. S5).).
Cada aumento de 10 puntos porcentuais no uso precoz de mosquiteros tratados estivo asociado cun risco de morte un 10% menor (cociente de perigo, 0,90; IC do 95%, 0,86 a 0,93), sempre que o conxunto completo de coidadores e as covariables do fogar tamén fosen. como os efectos fixos da aldea (táboa 3). Os nenos que usaron redes tratadas en visitas anteriores tiñan un 43% menos de risco de morte en comparación cos nenos que usaron redes tratadas en menos da metade das súas visitas (cociente de perigo, 0,57; IC 95%, 0,45 a 0,72). Así mesmo, os nenos que sempre durmían baixo redes tratadas tiñan un risco de morte un 46 % menor que os que nunca durmían baixo redes (cociente de perigo, 0,54; IC 95 %, 0,39 a 0,74). O aumento de 10 puntos porcentuais na propiedade de rede de cama tratada asociouse cun risco de morte un 9% menor (cociente de risco, 0,91; IC do 95%, 0,82 a 1,01).
O uso de mosquiteros tratados durante polo menos a metade das visitas de primeira infancia estivo asociado cunha relación de risco de 0,93 (IC 95%, 0,58 a 1,49) para a morte desde os 5 anos ata a idade adulta (táboa 3). período de 1998 a 2003, cando axustamos a idade, a formación do coidador, a renda e a riqueza do fogar, o ano de nacemento e a aldea de nacemento (táboa S3).
A Táboa S4 mostra as puntuacións de propensión substitutas e as estimacións de coincidencia exacta para as nosas dúas variables binarias de exposición, e os resultados son case idénticos aos da Táboa 3. A Táboa S5 mostra diferenzas na supervivencia estratificadas segundo o número de visitas iniciais. A pesar das relativamente poucas observacións durante polo menos catro visitas temperás, o efecto protector estimado parece ser maior nos nenos con máis visitas que nos nenos con menos visitas. A táboa S6 mostra os resultados da análise completa dos casos;estes resultados son case idénticos aos da nosa análise principal, cunha precisión lixeiramente maior para as estimacións a nivel de aldea.
Aínda que hai probas sólidas de que as redes tratadas poden mellorar a supervivencia en nenos menores de 5 anos, os estudos de efectos a longo prazo seguen sendo escasos, especialmente en áreas con altas taxas de transmisión.20 Os nosos resultados suxiren que os nenos teñen beneficios significativos a longo prazo ao usar Estes resultados son sólidos en normas empíricas amplas e suxiren que as preocupacións sobre o aumento da mortalidade na infancia ou na adolescencia, que teoricamente poderían deberse a un atraso no desenvolvemento inmune funcional, carecen de fundamento. Aínda que o noso estudo non mediu directamente a función inmune, pode argumentarse que a supervivencia ata a idade adulta en áreas endémicas de malaria é un reflexo da inmunidade funcional.
Os puntos fortes do noso estudo inclúen o tamaño da mostra, que incluíu máis de 6500 nenos;o tempo de seguimento, que foi unha media de 16 anos;a taxa inesperadamente baixa de perdas para o seguimento (11%);e a coherencia dos resultados entre as análises. A alta taxa de seguimento pode deberse a unha combinación inusual de factores, como o uso xeneralizado de teléfonos móbiles, a cohesión da comunidade rural na zona de estudo e a profunda e positiva relación social. lazos desenvolvidos entre investigadores e poboación local.Comunidade vía HDSS.
Hai certas limitacións do noso estudo, entre elas a falta de seguimento individual de 2003 a 2019;non hai información sobre os nenos que morreron antes da primeira visita de estudo, o que significa que as taxas de supervivencia da cohorte non son totalmente representativas de todos os nacementos no mesmo período;e análise observacional. Aínda que o noso modelo conteña un gran número de covariables, non se pode descartar a confusión residual. Dadas estas limitacións, suxerimos que se necesitan máis investigacións sobre o impacto do uso continuado de mosquitos a longo prazo e a importancia para a saúde pública. de mosquiteros non tratados, especialmente dadas as preocupacións actuais sobre a resistencia aos insecticidas.
Este estudo de supervivencia a longo prazo relacionado co control da malaria na primeira infancia mostra que cunha cobertura comunitaria moderada, os beneficios de supervivencia das mosquiteras tratadas con insecticida son substanciais e persisten ata a idade adulta.
Recollida de datos durante o seguimento de 2019 polo profesor Eckenstein-Geigy e apoio de 1997 a 2003 pola Axencia Suíza para o Desenvolvemento e a Cooperación e a Fundación Nacional de Ciencia Suíza.
O formulario de divulgación proporcionado polos autores está dispoñible co texto completo deste artigo en NEJM.org.
A declaración de intercambio de datos proporcionada polos autores está dispoñible co texto completo deste artigo en NEJM.org.
Do Instituto Suízo de Saúde Tropical e Pública e da Universidade de Basilea, Basilea, Suíza (GF, CL);Instituto de Saúde Ifakara, Dar es Salaam, Tanzania (SM, SA, RK, HM, FO);Universidade de Columbia, New York Mailman School of Public Health (SPK);e London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS).
Pódese contactar co doutor Fink en [email protected] ou no Instituto Suízo de Saúde Tropical e Pública (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Suíza).
1. World Malaria Report 2020: 20 Years of Global Progress and Challenges. Xenebra: Organización Mundial da Saúde, 2020.
2. Organización Mundial da Saúde.A Declaración e o Plan de Acción de Abuja: Extractos do Cumio de África para Retroceder a Malaria.25 de abril de 2000 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. Mosquiteras tratadas con insecticidas para a prevención da malaria.Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363.
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al.Asociación entre a incidencia de malaria grave en nenos e o nivel de transmisión de Plasmodium falciparum en África.Lancet 1997;349:1650-1654.
5. Experimentos de Molineaux L. Nature: What are the implications for malaria prevention?Lancet 1997;349:1636-1637.
6. D'Alessandro U. Severidade da malaria e nivel de transmisión de Plasmodium falciparum.Lancet 1997;350:362-362.
8. Snow RW, Marsh K. Clinical Malaria Epidemiology in African Children.Bull Pasteur Institut 1998;96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C.Mortalidade infantil e intensidade de transmisión da malaria en África.Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. As cortinas tratadas con insecticidas protexen a mortalidade infantil en poboacións de África occidental durante ata 6 anos.Bull World Health Organ 2004;82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. Mortality in a sete-and-a-half-year follow-up trial of insecticida-treated mosquite nets in Ghana.Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, et al.Efectos do uso continuado de mosquiteros tratados con insecticida na mortalidade por todas as causas en nenos en áreas do oeste de Kenia onde a malaria é altamente perenne.Am J Trop Med Hyg 2005;73 : 149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Introdución ao Sistema de Vixilancia da Saúde e da Poboación: Sistema de Vixilancia da Saúde e da Poboación Rural e Urbana de Ifakara (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Schellenberg JR, Abdulla S, Minja H, et al.KINET: Un programa de mercadotecnia social para a Rede de Control da Malaria de Tanzania que avalía a saúde infantil e a supervivencia a longo prazo.Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231.